廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于開展全省醫(yī)院感染管理監(jiān)督執(zhí)法專項行動的通知

粵衛(wèi)辦監(jiān)督函〔2019〕2號

各地級以上市衛(wèi)生健康局（委），省疾病預(yù)防控制中心、省衛(wèi)生監(jiān)督所，省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心：

　　近期，我省南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院等3家醫(yī)院先后發(fā)生醫(yī)院感染事件，直接威脅人民群眾生命安全和醫(yī)療質(zhì)量安全。為貫徹落實《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步防范并降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)督管理工作，我委決定在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)院感染管理監(jiān)督執(zhí)法專項行動，現(xiàn)將《廣東省衛(wèi)生健康委醫(yī)院感染管理監(jiān)督執(zhí)法專項行動工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　省衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督處聯(lián)系人：張穎 020-83824719；彭剛藝18028622768。

　　                     廣東省衛(wèi)生健康委員會辦公室

　　                          2019年6月24日

廣東省衛(wèi)生健康委醫(yī)院感染管理監(jiān)督執(zhí)法專項行動工作方案

　　為進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理監(jiān)督執(zhí)法工作，提高各級衛(wèi)生健康行政部門依法行政、依法監(jiān)管水平，提高各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控管理水平，有效防范化解醫(yī)療風(fēng)險，確保人民群眾生命安全，結(jié)合我省醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)狀，特制定本方案。

　　一、目的

　　醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。本次全省醫(yī)院感染管理監(jiān)督執(zhí)法專項行動目的是，按照國家關(guān)于醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，各級衛(wèi)生健康行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理開展拉網(wǎng)式監(jiān)督執(zhí)法專項行動，檢查各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理責(zé)任落實情況。

　　二、監(jiān)督檢查范圍

　　各地級以上市轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院及民營醫(yī)院，兼顧其他醫(yī)療機構(gòu)如獨立血透機構(gòu)、母嬰保健機構(gòu)、采供血機構(gòu)等，其中縣級公立醫(yī)院（含婦幼保健院）100%覆蓋。

　　三、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　廣東省衛(wèi)生健康委醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機構(gòu)感染管理監(jiān)督執(zhí)法專項行動的組織、領(lǐng)導(dǎo)，各地級以上市衛(wèi)生健康行政部門及其監(jiān)督機構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理專項行動。省衛(wèi)生監(jiān)督所、省疾控中心和省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心提供技術(shù)支持和執(zhí)法保障。

　　四、監(jiān)督檢查內(nèi)容

　　監(jiān)督檢查地級以上市轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院,對醫(yī)院感染管理主體責(zé)任和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的落實情況，及醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

　?。ㄒ唬┲黧w責(zé)任落實情況。查閱文件、會議記錄、登記資料等，檢查醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員落實醫(yī)院感染工作及職責(zé)落實情況，重點是有無落實醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控主體責(zé)任、制定相關(guān)的規(guī)章制度、工作計劃、日常管理及應(yīng)急預(yù)案，有無對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析、報告等。

　?。ǘ┲攸c部門防控情況。重點對新生兒科、產(chǎn)科、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU)、血液透析中心（室）、內(nèi)鏡中心（室）等部門開展監(jiān)督檢查。

　　（三）重點環(huán)節(jié)防控情況。操作流程及容易引起交叉污染的科室、操作間布局是否合理；消毒隔離檢測、消毒產(chǎn)品質(zhì)量與使用、醫(yī)療器械消毒是否符合相關(guān)技術(shù)要求，新生兒奶瓶清洗、配奶操作是否規(guī)范。查看醫(yī)院內(nèi)各類環(huán)境空氣質(zhì)量和物體表面、醫(yī)療器械的菌落總數(shù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)；血液透析室清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)及隔離區(qū)分區(qū)是否合理，有無嚴(yán)格按照分區(qū)使用；查看、比對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療耗材、消毒供應(yīng)中心的出入庫記錄以及具體科室使用登記記錄，對安全注射環(huán)節(jié)有無嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管一用”，檢查各種插管的感染預(yù)防措施是否到位：重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器是否進(jìn)行滅菌或高水平消毒，內(nèi)鏡及其附件的清洗消毒是否符合操作規(guī)范，有無按照規(guī)定對內(nèi)鏡消毒滅菌進(jìn)行監(jiān)測等環(huán)節(jié)。

　　（四）重點人員落實情況。有無按要求對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員和護理人員配備、手衛(wèi)生消毒是否符合要求，醫(yī)院消毒產(chǎn)品采購是否進(jìn)行索證、消毒產(chǎn)品有無過期、是否嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書配制使用等。

　?。ㄎ澹┽t(yī)療廢物監(jiān)管情況。檢查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存等環(huán)節(jié)，是否按要求分類收集、專袋專用、如實登記、規(guī)范暫存，是否按規(guī)定時間、路線在48小時內(nèi)交接醫(yī)療廢物給處置單位運送，醫(yī)院污水相關(guān)檢測項目及頻次是否達(dá)到規(guī)范要求等。

　　五、時間安排

　?。ㄒ唬┦屑壗M織監(jiān)督執(zhí)法階段（6月-7月）。各地級以上市衛(wèi)生健康行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)結(jié)合2019年監(jiān)督抽查工作計劃、傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價等工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染進(jìn)行拉網(wǎng)式全面監(jiān)督檢查。

　?。ǘ┦〖壗M織交叉檢查階段（8月中下旬）。省衛(wèi)生健康委將組織全省衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)政、疾控等職能部門和專家組成督查組，到各市開展交叉執(zhí)法檢查，實現(xiàn)地級以上市全覆蓋，現(xiàn)場隨機抽查重點醫(yī)療機構(gòu)。具體安排另行通知。

　?。ㄈ┛偨Y(jié)通報階段（9月）。各地級以上市衛(wèi)生健康行政部門于8月15日前，將監(jiān)督執(zhí)法工作情況總結(jié)及匯總表（附件1）書面報送我委綜合監(jiān)督處。我委結(jié)合抽查情況，于9月1日前將專項行動情況通報全省，并按要求向社會公開監(jiān)督執(zhí)法結(jié)果。

　　六、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌娐?lián)動。各地衛(wèi)生健康行政部門和各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織要將日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題與監(jiān)督執(zhí)法相結(jié)合，專項行動中組織由四個部門參與的現(xiàn)場檢查工作組，到醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險大的重點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行排查，切實防范風(fēng)險。

　?。ǘ┱J(rèn)真檢查。檢查工作要有針對性、有重點，檢查不能走過場，發(fā)現(xiàn)的問題要書面反饋給各醫(yī)療機構(gòu)，并督促醫(yī)療機構(gòu)落實整改。

　?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)法。對本次專項檢查新發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)單位和個人，以及按照《關(guān)于進(jìn)一步加強全省新生兒（NICU）、重癥醫(yī)學(xué)科感染防控工作的通知》排查出問題未進(jìn)行整改的醫(yī)療機構(gòu)和個人，要通過通報、約談、掛牌督辦等方式，督促限期整改，要嚴(yán)格公正執(zhí)法，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，并按照綜合監(jiān)督執(zhí)法以案促管工作的要求，及時在衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法信息系統(tǒng)中報告。

　?。ㄋ模娀瘜ｍ椥袆咏Y(jié)果協(xié)同運用。各地要協(xié)同運用本次專項行動的結(jié)果，在公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院信用等級、高水平醫(yī)院選取、重點專科設(shè)置、評先評優(yōu)等工作中，充分考量監(jiān)督檢查、行政處罰情況，按照政務(wù)公開工作要求，及時公開。